Vraag hier uw offerte aan Vul hier uw gegevens in U wenst *Maak een keuzeIk wens contact op te nemenIk wens een afspraakEen offerte brandverzekeringEen offerte autoverzekeringEen andere offerteEen schade aangevenCheckup van mijn dossierUw naam *Uw telefoonnummer *Uw adres *Uw bus nummerStad *Postcode *Uw emailadres *Reden van contact *Waar wenst u een afspraak?Op kantoor bij de makelaarBij u thuisBij u in de zaakWanneer wenst u een afspraak?Tussen 9u en 12uTussen 14u en 18uNa de kantoorurenU bentEigenaarEigenaar bewonerHuurderBelending van de woningOpen bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndereType woningWoonhuis of villaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndereOuderdom woningMinder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het nietAdres van het te verzekeren risicoRegelmatige bewoningJa, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoningKapitaal gebouw in EuroKapitaal inboedel in EuroMaandelijkse huurprijs in EuroOp hoeveelste verdieping is het appartement gelegen?Living of woonkamer groter dan 36m2?JaNeenAantal slaapkamers01234567+Bureau?JaNeenNaai of strijkkamers?JaNeenBerging of wasplaats > 4m2JaNeenHobbykamerJaNeenVerandaJaNeenGarage aanwezig?Neen1 staanplaats2 staanplaatsen3 staanplaatsenZolder aanwezig?NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingerichtDubbel glasJaNeenParket of natuursteen in livingJaNeenHoe verwarmt u de woning?Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndereAlgemene staat van de woningIn zeer goede staatIn goede staat, normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staatMerk en typeVermogen in KWDatum 1e inverkeerstellingType voertuigPersonenwagenLichte vrachtVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndereGebruik voertuigBeperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndereBrandstofBenzineDieselHybrideElektrischLPG - aardgasAndereStatus bij aankoopNieuwe wagenDirectie - DemowagenTweedehandsNummerplaat reeds in bezit?JaNeenTe verzekeren waarborgenVerplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand pechverhelpingNieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, excl BTW)Factuurwaarde (catalogusprijs incl opties, excl BTW)Gewenste vrijstellingAlle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (namen, adressen en geboortedatums)BTW statuut verzekeringsnemerNiet BTW plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meerAantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam?Aantal ongevallen laatste 5 jaarAantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaarWerd uw polis opgezegd?JaNeenExtra info of opmerkingen?Preciseer de reden van uw aanvraagDatum schadeSoort schadeAutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het nietContractnummerVerzekeringsmaatschappijBeschrijving van de schadeTegenpartij/derdenWerd een PV opgesteld?JaNeenPV-nummer en details indien gekendAdemtest/bloedproef genomenJaNeenNiet van toepassingWie is er volgens u aansprakelijkTegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndereNaam en adres van uw herstellerGetuigen (Naam + contactgegevens getuigen)Indien gekwetsten (naam, adres, geboortedatum en aard van het letsel)Consent *Ik ga akkoord met de privacy policy en algemene voorwaarden. Verzenden Heeft u vragen of wenst u meer informatie? Contacteer ons Bel 054/412111
